Dor e Exames de Imagem: Quando São Realmente Úteis

“Achado em ressonância não é diagnóstico. Diagnóstico é o médico que sabe o que perguntar, examinar e quando pedir o exame.”

Dr. Ney Leal

Pedir exames de imagem na dor nas costas sem critério gera ansiedade, encontra achados sem significado clínico e leva a cirurgias desnecessárias. Cena de consultório que se repete: paciente entra com um envelope grande, dentro o laudo da ressonância. Aponta pra palavra que circulou: “protrusão discal L4-L5 com sinais degenerativos”. Pergunta, com um quê de ansiedade: “doutor, vou ter que operar?”. Antes de responder, eu pergunto: o que está doendo, há quanto tempo, irradia, melhora com o quê. Geralmente a história não bate exatamente com a tal protrusão. Geralmente o achado de imagem é só um achado. E não é a causa da dor.

Esse é o nó da conversa sobre exames de imagem na dor nas costas. A ressonância, a tomografia e a ecografia são ferramentas excelentes quando bem usadas. Mas, quando pedidas sem critério ou interpretadas sem contexto clínico, fazem mais mal do que bem: aumentam ansiedade, levam a cirurgias desnecessárias, mascaram a verdadeira causa da dor e elevam o custo do tratamento sem melhorar desfecho.

Esse texto explica o que é “exame complementar” de verdade, qual a frequência real de achados em pessoas sem dor, quando a imagem é necessária (os famosos red flags), o que fazer quando o laudo vem alterado e por que insistir em mais exames pode piorar a sua dor. Escrevo pro paciente que chegou aqui com o laudo na mão e pra colega médico que quer uma referência rápida pra compartilhar.

Exames de imagem: o que significa “complementar” de verdade

O exame vem DEPOIS do raciocínio clínico, não antes

O nome “exame complementar” não é por acaso. Ele complementa um raciocínio clínico que já foi feito, baseado na história do paciente e no exame físico. A ordem certa é: ouve, examina, raciocina sobre o que pode estar acontecendo, e aí, se faz sentido, pede o exame que vai confirmar ou afastar a hipótese. O exame nunca substitui o raciocínio. Ele é a peça que se encaixa no quebra-cabeça que o médico já montou.

Quando a sequência é invertida (paciente faz a ressonância primeiro, sem consulta direcionada), o que costuma acontecer é o seguinte: o laudo vem com vários achados, alguns relevantes, outros incidentais, e fica difícil saber qual deles tem ligação com a dor. A pessoa acaba sendo tratada pelo achado mais “impressionante” do laudo, que muitas vezes não é o que está causando o sintoma. Diretrizes internacionais como a do American College of Physicians (ACP) recomendam explicitamente não pedir imagem rotineira em dor lombar sem sinais de alerta^[1].

Por que pedir RNM “preventiva” pode atrapalhar mais que ajudar

Existe uma fantasia, comum nos consultórios, de que fazer uma RNM “pra ver” é mais seguro do que não fazer. A verdade é mais nuançada. Ressonância em dor lombar sem indicação clara está associada a:

• Aumento da ansiedade do paciente (o laudo cheio de termos assusta)
• Aumento da chance de cirurgia desnecessária
• Maior tempo de afastamento do trabalho
• Não melhora o desfecho clínico em dor lombar inespecífica
• Custo elevado pro paciente, plano e sistema

Os papers clássicos da Lancet sobre dor lombar, da série de 2018, são contundentes ao apontar o uso excessivo de imagem como um dos principais problemas globais no manejo dessa condição^[2][3]. Coortes em países como a Dinamarca mostram que mais de 75% das solicitações de RM lombar feitas por médicos generalistas são consideradas inapropriadas pelos critérios do American College of Radiology^[4]. Não é problema só do Brasil, é tendência global de medicalização desnecessária.

A estatística que poucos pacientes conhecem

Quantas pessoas sem dor têm “alterações” na RNM

Esse é o dado mais importante do texto. Pega papel e caneta, ou guarda na cabeça. A meta-análise de Brinjikji e colaboradores, publicada em 2015 no AJNR, agrupou 33 estudos com mais de 3.110 pessoas sem dor nas costas que fizeram RNM da coluna lombar. Olha o que apareceu na imagem dessas pessoas assintomáticas^[5]:

• Degeneração discal: 37% dos 20 anos, 80% dos 50 anos, 96% dos 80 anos
• Bulging discal (abaulamento): 30% dos 20 anos, 60% dos 50 anos, 84% dos 80 anos
• Protrusão discal: 29% dos 20 anos, 36% dos 50 anos, 43% dos 80 anos
• Fissura anular: 19% dos 20 anos, 38% dos 50 anos, 29% dos 80 anos

Lê de novo: 60% das pessoas com 50 anos têm bulging discal na ressonância e não sentem dor. Mais de um terço tem protrusão. Quase metade dos com 80 anos tem protrusão e está vivendo normalmente. Isso muda completamente a interpretação do laudo. Quando você lê “protrusão discal” no seu próprio exame, isso não significa que essa protrusão é a causa da sua dor. Pode até ser, mas pode também ser um achado normal pra sua idade.

Por que o envelhecimento normal aparece como “alteração” no laudo

A coluna envelhece, como o cabelo embranquece e a pele perde elasticidade. Isso não é doença, é biologia. Os discos perdem água, ficam mais finos, se abaulam levemente. As articulações entre as vértebras desenvolvem pequenas mudanças degenerativas. Esse processo começa na vida adulta e progride ao longo das décadas. Pra muita gente, esse envelhecimento acontece de forma totalmente assintomática. Pra outros, em algum momento da vida, aparece dor, e a dor pode ou não ter relação com essas mudanças visíveis na imagem.

Quando o radiologista descreve esses achados no laudo, ele está sendo tecnicamente correto. Não está mentindo nem exagerando. Mas a leitura clínica desse laudo, na ausência da história do paciente, leva a interpretações erradas. É por isso que o laudo de imagem nunca deveria ser lido sozinho, fora do consultório, sem o médico que está cuidando do caso.

Bulging, protrusão, extrusão: o que cada palavra significa

Os termos do laudo seguem uma classificação publicada em consenso oficial pelas sociedades americanas de coluna e radiologia, que vale a pena conhecer pra desmistificar^[6]:

• Bulging (abaulamento): o disco se distende de forma circunferencial, sem saída focal de material. É praticamente parte do envelhecimento normal e raramente causa dor.
• Protrusão: uma porção do disco sai pelo anel fibroso, mas a base da hérnia é mais larga que a “ponta”. Pode ou não comprimir nervo. Frequente em assintomáticos.
• Extrusão: o material discal sai e a “ponta” fica mais larga que a base, ou existe um fragmento solto. É menos comum e tem maior chance de gerar sintoma se comprimir nervo.
• Sequestro: fragmento de disco completamente solto no canal vertebral. Mais raro, costuma exigir avaliação cirúrgica se houver sintomas neurológicos.

A diferença entre esses termos importa. Bulging em laudo, sem queixa clínica correspondente, raramente é tratado. Extrusão com déficit neurológico claro, sim, demanda avaliação cuidadosa.

Quando a imagem é realmente necessária (os red flags)

Imagem em dor nas costas tem indicações claras. Quando estão presentes, ela é fundamental e deve ser pedida sem demora. As situações que justificam imagem são chamadas de “red flags” (bandeiras vermelhas):

Sinais neurológicos de alerta

• Perda de força progressiva em uma ou nas duas pernas (déficit motor)
• Perda de sensibilidade em “sela” (períneo, parte interna das coxas)
• Perda de controle do xixi e das fezes (incontinência urinária ou fecal nova)
• Disfunção sexual súbita

Esses são sinais da síndrome da cauda equina, uma emergência neurológica. Aqui, RNM tem que ser feita no mesmo dia.

Suspeita de infecção, tumor ou fratura

• Febre persistente associada à dor lombar
• Perda de peso involuntária recente
• História de câncer prévio
• Trauma significativo (acidente, queda de altura)
• Uso prolongado de corticoide (risco de fratura osteoporótica)
• Idade acima de 50-70 anos com dor lombar nova e progressiva

Esses sinais elevam a probabilidade pré-teste de patologia grave. Coortes em pronto-socorro mostram que, embora a maioria dos pacientes com dor lombar não tenha causa grave, os red flags têm valor preditivo importante quando combinados^[7].

Falha de tratamento conservador bem conduzido

Se a dor lombar mecânica não melhora após 4 a 6 semanas de tratamento bem conduzido (analgesia adequada, fisioterapia, exercício), aí faz sentido investigar com imagem pra refinar o diagnóstico. Mas o “bem conduzido” é importante: tomar paracetamol uma vez ao dia e ficar deitado não conta como tratamento. Tem que ter plano consistente.

RNM, tomografia e ecografia: qual serve pra quê

Ressonância magnética: o melhor para partes moles e medula

A RNM é o padrão-ouro pra avaliar partes moles da coluna: discos, ligamentos, medula, raízes nervosas. É a escolha quando há suspeita de hérnia de disco com compressão neural, processo inflamatório, infecção (espondilodiscite), tumor ou esclerose múltipla. Não usa radiação, mas é cara, demorada e contraindicada em pacientes com marca-passo antigo, próteses metálicas específicas e claustrofóbicos não preparados.

Tomografia: quando o osso é o foco

A TC é melhor pra avaliar estruturas ósseas: fraturas, espondilólise, espondilolistese, calcificações. É mais rápida que RNM e mais disponível, mas usa radiação ionizante. Boa escolha em trauma agudo, em suspeita de fratura osteoporótica e em planejamento cirúrgico ortopédico.

Ecografia: o exame dinâmico e de consultório

A ecografia musculoesquelética cresceu muito nos últimos anos. É excelente pra avaliar tendões, ligamentos superficiais, bursas, e pra guiar bloqueios e infiltrações em consultório. Não substitui RNM pra estruturas profundas da coluna, mas é ferramenta poderosa pra avaliar dor articular periférica, pontos-gatilho e estruturas superficiais.

O laudo chegou alterado: e agora?

Achados incidentais que NÃO precisam te assustar

Antes de entrar em pânico com o laudo, lembra da estatística do Brinjikji. Achados que estão na lista do “esperado pra idade” e que, sem queixa clínica correspondente, raramente devem mudar conduta:

• Bulging discal isolado, sem compressão neural
• Sinais degenerativos discretos a moderados em qualquer segmento
• Pequena protrusão central sem déficit neurológico
• Schmorl nodules (pequenas hérnias para dentro do corpo vertebral)
• Cistos sinoviais das articulações da coluna pequenos
• Pequenos osteófitos marginais

Quando o achado correlaciona com o sintoma (e quando não)

A pergunta-chave que o médico deveria fazer: “esse achado bate com o que o paciente está sentindo?”. Se a dor é lateral à coxa esquerda e o exame mostra protrusão à direita comprimindo raiz oposta, não bate. Se a dor é em queimação no pé direito e o exame mostra extrusão à direita comprimindo a raiz correspondente, com déficit motor associado, aí bate. Esse exercício de correlação clínico-radiológica é o que separa boa medicina de tratamento por laudo.

Vale ler também o post sobre lombalgia: causas e como tratar e o de hérnia de disco pra entender melhor as condições mais comuns que aparecem nesses laudos.

Por que insistir em mais exames pode piorar sua dor

Ansiedade, cinesiofobia e o efeito nocebo do laudo

Existe um fenômeno bem descrito chamado “efeito nocebo do laudo”. Quando uma pessoa lê palavras como “degeneração”, “protrusão”, “comprometimento”, o cérebro reage com aumento de ansiedade, hipervigilância sobre a região do corpo descrita e medo do movimento (cinesiofobia). Esse cocktail psicoemocional, por mais que não pareça, piora a percepção de dor e prolonga a incapacidade.

Quem trata dor crônica vê isso todo dia: o paciente que evita se mexer porque “tem três protrusões na lombar” perde força, perde mobilidade, ganha peso, dorme pior, fica mais ansioso, e a dor que era moderada vira incapacitante. Não foi a protrusão que piorou a dor. Foi o medo de mexer com uma coluna que ele agora vê como frágil.

Por isso a forma como o médico apresenta o laudo importa tanto quanto o conteúdo do laudo. “Você tem uma coluna normal pra sua idade, esses achados são comuns e não indicam doença grave” é diferente de “olha, tá bem ruim aí”. O segundo discurso, sem fundamento clínico, pode prejudicar mais que ajudar.

O papel do exame físico na era da imagem barata

Numa época em que ressonância está disponível em quase todos os planos e o paciente pode “fazer particular” com facilidade, o exame físico médico voltou a ter um valor que parecia ter perdido. É ele que, junto com a história clínica, determina se a imagem é necessária e como interpretar o que ela mostra.

Um exame físico bem feito numa dor nas costas inclui inspeção postural, palpação muscular em busca de pontos-gatilho, avaliação de mobilidade segmentar, testes de provocação radicular (Lasègue, Slump), testes neurológicos (força, sensibilidade, reflexos), avaliação sacroilíaca, palpação de pontos articulares das articulações da coluna. Esse exame pode levar 10 a 15 minutos. E ele dá ao médico mais informação pra decidir o tratamento do que a imagem isolada.

Pra quem convive com dor lombar persistente e quer uma avaliação que combine boa anamnese, exame físico cuidadoso e uso racional da imagem, vale procurar um médico especialista em dor. Esse profissional é treinado pra fazer essa correlação clínico-radiológica e pra evitar tanto a subutilização quanto o excesso de exames.

Referências científicas

1. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28192789/
2. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018;391(10137):2368-2383. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29573872/
3. Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, et al. Low back pain: a call for action. Lancet. 2018;391(10137):2384-2388. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29573871/
4. Krogh SB, Jensen TS, Mieritz RM, Kongsted A. Appropriateness of referrals from primary care for lumbar magnetic resonance imaging. Chiropr Man Therap. 2022;30(1):8. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35193634/
5. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-816. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25430861/
6. Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, et al. Lumbar disc nomenclature: version 2.0. Spine J. 2014;14(11):2525-2545. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24768732/
7. Galliker G, Scherer DE, Trippolini MA, et al. Low Back Pain in the Emergency Department: Prevalence of Serious Spinal Pathologies and Diagnostic Accuracy of Red Flags. Am J Med. 2020;133(1):60-72.e14. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31278933/
8. Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(12):2394-2399. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26359154/

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Perguntas frequentes sobre exames de imagem na dor nas costas

Devo fazer uma ressonância “pra ver” se está tudo bem na coluna?

Não. Diretrizes internacionais recomendam contra ressonância rotineira em dor nas costas sem sinais de alerta. Você tem grande chance de encontrar achados que não significam nada clinicamente, mas que vão te assustar e podem levar a tratamentos desnecessários. Imagem só faz sentido quando há indicação clínica específica.

Meu laudo diz “protrusão discal”. Vou ter que operar?

Quase sempre não. Protrusão discal aparece em mais de 30% das pessoas sem dor nenhuma, em estudos de imagem da coluna lombar. A indicação cirúrgica depende da correlação entre o achado de imagem e o quadro clínico (dor irradiada, déficit neurológico, falha do tratamento conservador), não do achado isolado.

Quais sintomas exigem ressonância urgente?

Perda de força progressiva nas pernas, perda de sensibilidade em sela (períneo), incontinência urinária ou fecal nova, febre persistente com dor lombar, perda de peso involuntária, história de câncer prévio com dor nova, trauma significativo. Esses são red flags que pedem investigação rápida.

Qual a diferença entre RNM e tomografia para dor nas costas?

RNM mostra melhor partes moles (discos, ligamentos, medula, raízes nervosas) e não usa radiação. Tomografia mostra melhor estruturas ósseas (fraturas, calcificações). Pra dor lombar mecânica, quando há indicação, RNM é geralmente preferida. TC entra em trauma agudo, suspeita de fratura ou planejamento ortopédico.

Achados degenerativos no laudo significam doença grave?

Não. Sinais degenerativos discretos a moderados são parte do envelhecimento normal da coluna, presentes em alta porcentagem da população após os 30-40 anos, mesmo sem dor. O termo “degeneração” no laudo não é sinônimo de doença, é descrição de mudanças estruturais que podem ou não ter relação com sintomas.

Plano de saúde libera RNM sem indicação?

Em geral não. Os planos exigem solicitação médica com hipótese diagnóstica e justificativa clínica. Algumas operadoras adotam diretrizes restritivas que se alinham com as recomendações internacionais (não autorizar imagem sem red flags ou falha de tratamento conservador). Isso pode parecer barreira, mas frequentemente protege o paciente de exames desnecessários.

Se eu já fiz ressonância, ela vale por quantos anos?

Não tem prazo fixo. Se o quadro clínico está estável e a ressonância prévia respondeu à pergunta clínica que motivou o exame, ela continua útil por anos. Se o quadro mudou (nova dor, novo padrão, sinais neurológicos novos), pode ser necessário repetir. A decisão é sempre clínica, não temporal.

Artigo escrito pelo Dr. Ney Leal, CRM RS 27065 | RQE Anestesiologia 17031 | RQE Dor 41074. Médico anestesista especialista em Tratamento da Dor, SINDOR – Porto Alegre, RS. As informações têm caráter educativo e não substituem a consulta médica.

Conhece alguém que está com um laudo de ressonância nas mãos e tem medo de operar sem precisar? Compartilha esse texto. Entender como interpretar a imagem com cabeça clínica pode evitar uma cirurgia que não precisava acontecer.