Botox e Anti-CGRP para Enxaqueca: o que Mudou

“Para enxaqueca crônica, hoje existem opções desenhadas especificamente pra prevenção, com perfil de tolerância muito melhor que os preventivos antigos. Mudou o jogo.”

Dr. Ney Leal

Quando um paciente entra com diagnóstico de enxaqueca crônica (mais de 15 dias de dor de cabeça por mês, há mais de 3 meses), e diz que já tentou topiramato e ganhou peso ou se sentiu lerdo, e tentou amitriptilina e dormia o dia inteiro, e tomou propranolol e ficou com pressão muito baixa, a conversa muda. A boa notícia é que, há cerca de uma década, surgiram opções preventivas novas, desenhadas especificamente pra enxaqueca, com perfil de efeitos colaterais muito melhor.

O tratamento preventivo da enxaqueca crônica hoje envolve duas grandes inovações além das medicações orais clássicas: o Botox aplicado pelo protocolo PREEMPT (não é o Botox estético) e os anti-CGRP, que são anticorpos monoclonais (Aimovig, Ajovy, Emgality, Vyepti) já disponíveis no Brasil e os gepantes orais (Atogepant, Rimegepant), aprovados no exterior mas ainda não comercializados no Brasil. Cada uma dessas opções tem indicação específica, evidência clínica robusta e custo que precisa ser conversado com clareza.

Neste texto eu te conto, em linguagem simples, como cada um desses tratamentos funciona, pra quem eles são indicados, o que esperar nos primeiros meses, quanto costumam custar no Brasil em 2026 e o que se sabe sobre segurança quando são usados por muito tempo. A ideia é que, ao final, você consiga conversar com seu médico sabendo o que perguntar e o que significa cada opção.

Por que a enxaqueca precisava de tratamentos novos

As limitações dos preventivos antigos

Por décadas, os preventivos da enxaqueca eram medicamentos desenhados pra outras condições: antidepressivos (amitriptilina, venlafaxina), antiepilépticos (topiramato, valproato), betabloqueadores (propranolol, metoprolol), bloqueadores de canal de cálcio (flunarizina). São opções que funcionam, mas com limitações:

• Efeitos colaterais frequentes que levam ao abandono (sedação, ganho de peso, alteração cognitiva, hipotensão, alteração libidinal)
• Eficácia modesta (geralmente 30 a 40% dos pacientes têm boa resposta)
• Tempo até resposta significativa de 6 a 12 semanas, com necessidade de titulação cuidadosa
• Necessidade de uso diário, com adesão muitas vezes prejudicada
• Não foram desenhados pra enxaqueca; agem por mecanismos secundários ao desejado

Quando o paciente já tentou duas ou três classes orais sem sucesso ou com intolerância, a frustração instala-se. É nesse ponto que entram as opções preventivas modernas.

Quem é candidato a preventivo moderno

Em geral, considera-se candidato à terapia preventiva moderna (Botox ou anti-CGRP):

• Paciente com enxaqueca crônica (≥15 dias de cefaleia/mês, dos quais ≥8 com características de enxaqueca)
• OU enxaqueca episódica de alta frequência (8 a 14 dias/mês) com incapacidade significativa
• Falha terapêutica documentada de pelo menos duas classes diferentes de preventivos orais (em dose adequada por tempo adequado)
• Ou intolerância a essas opções
• Sem contraindicação específica pro tratamento escolhido

Para paciente com enxaqueca episódica leve a moderada, com baixa frequência (≤4 dias/mês) e boa resposta a tratamento agudo (triptano), preventivo moderno geralmente não é indicado. O agudo resolve.

Botox para enxaqueca: não é o estético

O protocolo PREEMPT e a técnica correta

O Botox para enxaqueca crônica não é a mesma coisa que o Botox estético. O nome é o mesmo (toxina botulínica tipo A), mas a aplicação é completamente diferente. O protocolo PREEMPT é um conjunto padronizado de pontos de aplicação (31 pontos fixos + até 8 pontos adicionais “follow the pain”, totalizando até 39 pontos) distribuídos em 7 grupos musculares do couro cabeludo, testa, têmporas, parte posterior do pescoço e ombros. A dose total é de 155 a 195 unidades, repetida a cada 12 semanas^[1].

É essencial que a aplicação siga esse protocolo, com profissional treinado especificamente nele. Aplicação no padrão estético não tem a mesma eficácia preventiva e expõe a riscos sem o benefício esperado.

Mecanismo de ação

O Botox age inibindo a liberação de neurotransmissores na junção neuromuscular. Em enxaqueca, o mecanismo principal proposto é o bloqueio da liberação periférica de neuropeptídeos pró-inflamatórios (CGRP, substância P) das terminações nervosas trigeminais que inervam o couro cabeludo. Não relaxa o músculo nesse contexto; modula a sensibilização periférica do sistema trigeminal.

Quando começa a fazer efeito e duração

O efeito preventivo começa a aparecer entre a primeira e a terceira aplicação. Não esperar resultado completo logo na primeira sessão. A maioria dos pacientes mostra melhora robusta a partir da segunda ou terceira sessão, e o benefício pode se manter mesmo se reduzir a frequência das aplicações ao longo do tempo. Estudos de mundo real com seguimento de até 11 anos mostram redução média da frequência de cefaleia de 22,7 para 5,5 dias por mês em pacientes que persistiram no tratamento, com 60% migrando da incapacidade grave (MIDAS IV) para incapacidade leve (MIDAS I)^[2].

Anti-CGRP: a primeira classe feita sob medida

O que é CGRP e por que ele importa na enxaqueca

CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina) é um neuropeptídeo liberado durante crises de enxaqueca pelas terminações trigeminais. Sua liberação aumenta vasodilatação cerebrovascular, sensibilização nociceptiva e amplificação do sinal de dor. Pesquisas das últimas três décadas confirmaram seu papel central na fisiopatologia da enxaqueca, levando ao desenvolvimento da primeira classe de medicamentos desenhada especificamente pra enxaqueca.

Anticorpos monoclonais anti-CGRP

Quatro anticorpos monoclonais estão disponíveis no Brasil (com variação de acesso):

• Erenumabe (Aimovig): aplicação subcutânea mensal. Atua no receptor do CGRP.
• Fremanezumabe (Ajovy): aplicação subcutânea mensal ou trimestral. Atua na molécula do CGRP.
• Galcanezumabe (Emgality): aplicação subcutânea mensal. Atua na molécula do CGRP.
• Eptinezumabe (Vyepti): aplicação intravenosa trimestral. Atua na molécula do CGRP.

Os ensaios clínicos pivotais (PROMISE-2 para eptinezumabe, entre outros) mostram redução significativa de dias de enxaqueca por mês, frequentemente de 40 a 60% em pacientes respondedores^[3]. Meta-análise em rede comparando todas as opções confirma eficácia consistente entre os anti-CGRP, com pequenas variações^[4].

Gepantes orais

Mais recentes ainda, os gepantes são pequenas moléculas que bloqueiam o receptor do CGRP, podendo ser usados via oral. Já aprovados e comercializados nos Estados Unidos e em alguns países europeus, os principais exemplos são:

• Atogepante (Qulipta): via oral diária, indicação preventiva. RCT pivotal ADVANCE mostrou redução de 4,2 dias de enxaqueca por mês na dose de 60 mg/dia^[5]. Efeito aparece já no primeiro dia^[6].
• Rimegepante (Nurtec): via oral, pode ser usado tanto pra crise aguda (1 comprimido) quanto pra prevenção (1 comprimido em dias alternados).

Os gepantes têm a vantagem prática de via oral, sem necessidade de injeção, com perfil de tolerância similar ao dos anticorpos monoclonais. Revisão recente sintetiza o panorama de todas as terapias direcionadas a CGRP^[7].

Importante pro paciente brasileiro: até a publicação deste artigo, em abril de 2026, nenhum gepante está disponível comercialmente no Brasil. O acesso depende de importação individual com prescrição, processo burocrático e de custo alto. Quem quiser considerar essa classe precisa conversar com o médico sobre viabilidade prática antes de criar expectativa. Os anticorpos monoclonais anti-CGRP (Aimovig, Ajovy, Emgality, Vyepti), esses sim, já estão disponíveis no mercado brasileiro.

Botox ou anti-CGRP: qual escolher

Perfis de paciente que respondem melhor a cada um

Não há um “melhor” universal. A escolha depende de:

• Frequência das crises: em enxaqueca crônica de alta frequência, anti-CGRP costuma ter efeito mais consistente. Em enxaqueca crônica com componente cervical importante, Botox PREEMPT pode ter vantagem por agir também na musculatura.
• Comorbidades: ansiedade e depressão associadas podem favorecer anti-CGRP (sem efeito sedativo). Bruxismo associado favorece Botox (que também relaxa musculatura mastigatória).
• Preferência por via de administração: Botox a cada 3 meses no consultório vs subcutânea mensal autoadministrada vs comprimido diário.
• Custo e cobertura do plano: fator pesa muito na prática real (vou voltar a isso).
• Resposta prévia a outros preventivos: falha de várias classes orais aumenta chance de boa resposta a anti-CGRP.

Pode combinar os dois?

Sim, em alguns casos. Botox e anti-CGRP têm mecanismos complementares e a combinação tem evidência crescente em pacientes refratários. Não é primeira opção (custo), mas é estratégia válida em casos selecionados.

O que esperar realisticamente do tratamento

O que é “resposta clínica”

Em literatura, considera-se boa resposta uma redução de pelo menos 50% nos dias de cefaleia por mês. Não é cura, é redução substancial. Pra paciente com enxaqueca crônica de 20 dias/mês, descer pra 10 dias/mês é diferença enorme em qualidade de vida.

Cerca de 40 a 60% dos pacientes atingem essa resposta com Botox ou anti-CGRP em estudos clínicos. Em mundo real, com seguimento longo, esse número pode ser ainda maior pra quem persiste no tratamento.

Quando reavaliar e quando trocar

Pra Botox, reavalia-se após 2 a 3 ciclos (6 a 9 meses). Se não houver resposta significativa, considera-se troca pra anti-CGRP. Pra anti-CGRP, reavalia-se após 3 meses. Se a resposta for parcial, pode-se aumentar dose, trocar para outro anti-CGRP do mesmo grupo, ou considerar combinação.

Importante: não esperar “zero crise”. Quem chega esperando isso se frustra. Quem aceita “metade do que era” como meta inicial costuma se beneficiar muito.

Custo, acesso e cobertura no Brasil

Vou ser franco aqui, porque o custo é uma das principais barreiras práticas:

• Botox PREEMPT: aproximadamente R$ 4.000 a R$ 6.000 por aplicação (a cada 3 meses), incluindo medicamento e procedimento. Custo anual em torno de R$ 16.000 a R$ 24.000.
• Anti-CGRP monoclonais: R$ 1.500 a R$ 3.000 por dose mensal. Custo anual entre R$ 18.000 e R$ 36.000.
• Eptinezumabe (IV): custo similar aos subcutâneos, com vantagem de aplicação trimestral.
• Gepantes orais: custo varia, geralmente similar aos monoclonais quando usados em prevenção contínua.

Cobertura por plano de saúde:

• Botox PREEMPT: não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS para a indicação de enxaqueca crônica. Na prática, planos de saúde frequentemente negam a cobertura na primeira solicitação. Existe, porém, jurisprudência favorável ao paciente em várias instâncias, desde que a prescrição médica esteja bem fundamentada, com CID-10 de enxaqueca crônica (G43.3) e documentação da falha de ao menos duas classes de preventivo oral. Caminhos em caso de negativa: recurso interno no plano, reclamação na ANS ou via judicial. Vale conversar com advogado da área da saúde se a negativa for mantida.
• Anti-CGRP: alguns estão no rol da ANS para condições específicas. A cobertura varia conforme operadora e tipo de contrato. Negativas são frequentes e às vezes precisam de via judicial. Programas de pacientes dos laboratórios (Novartis, Teva, Lilly) podem reduzir custo individual.
• SUS: nenhum dos anti-CGRP está disponível pelo SUS atualmente (2026). Botox PREEMPT existe em alguns serviços de referência, com fila restrita.

O paciente que pretende tratamento moderno precisa fazer a conta. A boa notícia é que o custo de evitar dias de incapacidade, se considerada toda a economia de afastamento, medicação aguda e qualidade de vida, justifica o investimento em muitos casos. Mas a conversa precisa ser explícita na primeira consulta.

Revisão NIHR HTA recente comparou preventivos modernos em enxaqueca crônica e detalhou modelagem econômica^[8].

Efeitos colaterais e segurança a longo prazo

Botox: efeitos locais (dor no ponto de aplicação, hematoma), ptose palpebral leve em alguns pacientes (transitória), assimetria facial leve, fraqueza cervical leve. Raros: anticorpos neutralizantes (que reduzem eficácia ao longo do tempo), reações alérgicas. Segurança a longo prazo bem estabelecida; estudo real-world de 11 anos confirma boa tolerabilidade^[2].

Anti-CGRP monoclonais: efeitos no local de aplicação (dor, vermelhidão), constipação (mais frequente com erenumabe), elevação de pressão arterial em pacientes predispostos. Cuidado em gestantes e em pacientes com doença cardiovascular grave. Dados de longo prazo (até 5 anos) mostram boa tolerabilidade.

Gepantes orais: náusea leve, fadiga em alguns pacientes. Vantagem de não atravessar barreira hematoencefálica de forma significativa, com efeitos sistêmicos mínimos.

Pra avaliar qual modalidade faz sentido pro seu caso, vale conversar com profissional habilitado. Enxaqueca tem outros aspectos no tratamento integrado, e quem tem enxaqueca crônica ou enxaqueca com aura precisa de plano construído com cuidado. Pra casos refratários a preventivos modernos, vale também considerar bloqueios do nervo occipital e esfenopalatino como ferramenta complementar.

Referências científicas

1. Baraldi C, Lo Castro F, Cainazzo MM, Pani L, Guerzoni S. OnabotulinumtoxinA: Still the Present for Chronic Migraine. Toxins (Basel). 2023;15(1):59. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36668879/
2. Santoro A, Copetti M, Miscio AM, et al. Real-World Insights into the Effectiveness and Tolerability of OnabotulinumtoxinA in Chronic Migraine: A Long-Term Evaluation of up to 11 Years. Toxins (Basel). 2025;17(4):208. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40278706/
3. Lipton RB, Goadsby PJ, Smith J, et al. Efficacy and safety of eptinezumab in patients with chronic migraine: PROMISE-2. Neurology. 2020;94(13):e1365-e1377. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32209650/
4. Haghdoost F, Puledda F, Garcia-Azorin D, Huessler EM, Messina R, Pozo-Rosich P. Evaluating the efficacy of CGRP mAbs and gepants for the preventive treatment of migraine: A systematic review and network meta-analysis of phase 3 randomised controlled trials. Cephalalgia. 2023;43(4):3331024231159366. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36855951/
5. Ailani J, Lipton RB, Goadsby PJ, et al. Atogepant for the Preventive Treatment of Migraine. N Engl J Med. 2021;385(8):695-706. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34407343/
6. Schwedt TJ, Lipton RB, Ailani J, et al. Time course of efficacy of atogepant for the preventive treatment of migraine: Results from ADVANCE. Cephalalgia. 2022;42(1):3-11. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34521260/
7. Barnes K, Aldous J, Jenkins B. Calcitonin gene-related peptide-targeted therapies for migraine. Aust Prescr. 2025;48(2):72-78. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40343132/
8. Mistry H, Naghdi S, Underwood M, et al. Preventive drug treatments for adults with chronic migraine: a systematic review with economic modelling. Health Technol Assess. 2024;28(63):1-329. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39365169/

Perguntas frequentes sobre Botox e anti-CGRP para enxaqueca

O Botox PREEMPT também serve pra rugas?

Em parte. A toxina é a mesma, e como o protocolo aplica em pontos da testa e da glabela, pode ter efeito estético colateral em algumas regiões. Mas o objetivo é diferente: pontos, dose e distribuição seguem critério preventivo da enxaqueca, não cosmético. Quem busca apenas estética não deve confundir as duas indicações.

Posso engravidar usando anti-CGRP?

Os anti-CGRP atualmente não são recomendados na gravidez por dados limitados de segurança fetal. A orientação é suspender o uso ao planejar engravidar e durante a gestação e amamentação. Discuta com seu médico planejamento familiar antes de iniciar o tratamento se houver intenção de gravidez próxima.

Quanto tempo demora pra sentir efeito do anti-CGRP?

Para os anticorpos monoclonais, geralmente entre 1 a 3 meses para resposta significativa. Alguns pacientes notam diferença já no primeiro mês. Para o atogepante (gepante oral), efeito aparece já no primeiro dia, com resposta consolidada em poucas semanas.

É pra usar pra sempre?

Não necessariamente. Após bom controle por 6 a 12 meses, pode-se tentar reduzir dose, espaçar aplicações ou suspender e reavaliar. Alguns pacientes mantêm benefício mesmo após suspensão, outros precisam reiniciar. A decisão é compartilhada conforme evolução clínica.

Vai parar de doer completamente?

Raramente alguém fica 100% sem crise. A meta realista é reduzir pelo menos 50% dos dias de dor, com crises remanescentes mais leves e mais responsivas ao tratamento agudo. Quem entra esperando “cura total” se frustra. Quem entra esperando “metade do que era” geralmente colhe muito mais.

SUS oferece esses tratamentos?

Botox para enxaqueca crônica está disponível em alguns serviços de referência do SUS, com fila restrita. Anti-CGRP atualmente não estão disponíveis pelo SUS no Brasil em 2026. A judicialização é via possível em casos específicos, mas com critérios variáveis.

Posso continuar tomando triptano nas crises?

Sim. Tratamento preventivo (Botox, anti-CGRP) e tratamento agudo (triptanos, gepantes em dose única) são complementares. As crises remanescentes seguem sendo tratadas conforme protocolo agudo. A redução de frequência costuma diminuir naturalmente o uso de medicação aguda também.

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Artigo escrito pelo Dr. Ney Leal, CRM RS 27065 | RQE Anestesiologia 17031 | RQE Dor 41074. Médico anestesista especialista em Tratamento da Dor, SINDOR – Porto Alegre, RS. As informações têm caráter educativo e não substituem a consulta médica.

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